| 索引號(hào): | 4311250003/2021-23259 | 發(fā)文日期: | 發(fā)布機(jī)構(gòu): | 江永縣行政審批服務(wù)局 | |
| 公開方式: | 主動(dòng)公開 | 公開范圍: | 面向社會(huì) | 主題詞: | |
| 統(tǒng)一登記號(hào): | 信息時(shí)效性: | 有效 | 文號(hào) : |
關(guān)于落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)整待遇保障政策的
若干規(guī)定（暫行）
第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》,、《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào)）及國(guó)家,、省有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本規(guī)定。
第二條 在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策,，實(shí)現(xiàn)參保人員依法參保繳費(fèi),，公平享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇,。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策市級(jí)統(tǒng)籌的范圍包括：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳、住院,、門診,、含生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等所有政策,。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,、離休干部醫(yī)療保障、1-6級(jí)傷殘軍人醫(yī)療保障等維持原管理方式不變,。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策由市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定,。各縣區(qū)不得擅自提高或降低繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，不得自行從醫(yī)?；鹬辛兄г黾友a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。
第五條 在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公布的為準(zhǔn)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付（危急重癥搶救者除外），因危急重癥搶救在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),，應(yīng)當(dāng)在入院治療3個(gè)工作日之內(nèi),，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用比照我市同級(jí)別或類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付政策報(bào)銷,。
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn),，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門統(tǒng)一發(fā)布。
第二章 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)符合法律,、上級(jí)文件規(guī)定的各類用人單位(包括行政機(jī)關(guān),、事業(yè)單位、各類企業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位)及其職工、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員等應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助,。
第八條 香港,、澳門、臺(tái)灣居民參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按《香港澳門臺(tái)灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行,。
第九條 職工個(gè)人工資總額高于上年度全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)和私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資（具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省醫(yī)保局發(fā)布為準(zhǔn),，下同）的300%部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)和私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資的60%的,，按上年度全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)和私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資的60%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù),。
第十條 機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳費(fèi)工資基數(shù)按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算，包括工資,、獎(jiǎng)金,、津貼,、補(bǔ)貼等收入,并以《關(guān)于規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問題的通知》（勞社險(xiǎn)中心函[2006]60號(hào)）文件為申報(bào)依據(jù)?？紤]我市財(cái)力負(fù)擔(dān)水平,，將基本工資、婦女衛(wèi)生費(fèi),、統(tǒng)一津補(bǔ)貼,、績(jī)效工資、年終獎(jiǎng)勵(lì)性工資,、政府績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等收入列入機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳費(fèi)工資基數(shù),；同時(shí)根據(jù)基金累計(jì)結(jié)余情況,對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余（截至每年6月30日）達(dá)到7500萬元以上且上年度當(dāng)期無虧損的地方，暫不將政府績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)列入機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳費(fèi)工資基數(shù),。
第十一條 用人單位和職工繳費(fèi)比例分別為8%和2%,；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為10%。
第十二條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加大病醫(yī)療互助,。大病醫(yī)療互助實(shí)行按年繳費(fèi),，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，應(yīng)在每年年初或當(dāng)年首次參保時(shí)一次性繳納,。
第十三條 調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院起付線,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院的每次起付線標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；
（二）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,；
（三）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,；
（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心100元；
（五）在本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院的,，每次起付線為1500元,。
第十四條 參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù),，起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%,，個(gè)人自負(fù)10%,，基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%,，個(gè)人自負(fù)5%,。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第十五條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的,，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù),，所發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按以下比例支付：
（1）到省內(nèi)市外醫(yī)院就醫(yī)的，本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療基金支付80%,，大病醫(yī)療互助基金支付85%,。
（2）到省外醫(yī)院就醫(yī)的,，本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療基金支付70%，大病醫(yī)療互助基金支付75%,。
（3）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院就醫(yī)的,，應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；而回參保地后臺(tái)核報(bào)的,，基金支付比就醫(yī)醫(yī)院網(wǎng)結(jié)少報(bào)10%。
第十六條 參保人員因退休或工作需要長(zhǎng)期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的,可申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期異地安置手續(xù),。異地安置人員在安置地市級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,按參保地規(guī)定核報(bào);在省級(jí)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,按轉(zhuǎn)省內(nèi)市外醫(yī)院規(guī)定核報(bào),。
第十七條 對(duì)城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用自負(fù)總額進(jìn)行二次補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含特殊門診）累計(jì)個(gè)人自負(fù)總額（全自費(fèi)部分除外,，全自費(fèi)項(xiàng)目的確定以“三大目錄”為準(zhǔn)）在20000元以上部分補(bǔ)助50%，最高補(bǔ)助金額不超過15萬元,，所需資金從統(tǒng)籌基金中列支,。
第十八條 城鎮(zhèn)職工應(yīng)在縣域首診（市本級(jí)參保職工在市域內(nèi)首診），參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的,，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù),，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，報(bào)銷比例降低20%（危急重癥搶救者除外）,。具體辦法見附件,。
第十九條 因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算,；急診搶救死亡的,，對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按政策規(guī)定報(bào)銷,。參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的,應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批,經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后,其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外醫(yī)院規(guī)定核報(bào),。
第二十條 參保人員因確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任人的意外傷害，其住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付,，因動(dòng)物咬傷發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,，每次最高支付限額為300元。
第二十一條 參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥的,，可按特殊病門診進(jìn)行管理,。特殊病門診不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付90%,，特殊病門診范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)按《永州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》（永人社發(fā)〔2018〕28號(hào)）執(zhí)行,。
第三章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
第二十二條 本市行政區(qū)域內(nèi)除應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以外的城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，具體包括：農(nóng)村居民,、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,、在校學(xué)生,、在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口。對(duì)在戶籍地以外統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)參加了職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的,，提供參保繳費(fèi)憑證后可不以戶為單位重復(fù)參保。
第二十三條 香港,、澳門,、臺(tái)灣居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按《香港澳門臺(tái)灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第二十五條 市醫(yī)療保障行政部門和市稅務(wù)部門每年底前提請(qǐng)市政府下達(dá)城鄉(xiāng)居民下一年度征繳任務(wù),。對(duì)沒有100%完成征繳任務(wù),、沒有按照全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的縣區(qū)，市醫(yī)療保障行政部門相應(yīng)扣減其醫(yī)保支出預(yù)算,，差額部分由縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)足,。
第二十六條 調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線，取消城鄉(xiāng)居民年度住院起付線最高支付限額,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元,；
（二）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；
（三）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元,；
（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施包干制,，不設(shè)起付線；
（五）市外省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院按全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,；
（六）省外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2300元,。
（七）其它市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元。
第二十七條 調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院支付標(biāo)準(zhǔn),。參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
（一）市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院費(fèi)800元內(nèi)包干（基金支付不超過700元，個(gè)人支付不超過100元）,；規(guī)模相對(duì)較大,、醫(yī)療技術(shù)較強(qiáng)、醫(yī)療設(shè)施齊全的中心衛(wèi)生院可提高到1200元（基金支付不超過1000元,，個(gè)人支付不超過200元）,；
（二）縣域內(nèi)一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付80%,；
（三）市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付65%,；
（四）省級(jí)及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付55%；
（五）因外出務(wù)工、長(zhǎng)期在外地居住等特殊情形,，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后,，在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,。
第二十八條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)在縣域首診,，參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù),，未經(jīng)轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)）降低15%（危急重癥搶救者除外）,。具體辦法見附件。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）實(shí)行單病種管理,，平產(chǎn)最高補(bǔ)足標(biāo)準(zhǔn)1300元,，低于1300元的按實(shí)支付，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元,，低于1600元的按實(shí)支付,。城鄉(xiāng)居民參保人員因陰道分娩并產(chǎn)后出血（輸血3個(gè)以上,，不含3個(gè)）,、妊娠合并癥并發(fā)癥剖宮產(chǎn)并產(chǎn)后出血（輸血3個(gè)以上，不含3個(gè)）和圍產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥等高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付,。
第三十條 取消門診家庭賬戶制度,，實(shí)施門診統(tǒng)籌，具體支付標(biāo)準(zhǔn)按《關(guān)于實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的通知》（永醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號(hào)）執(zhí)行,。參保居民使用完家庭賬戶資金后再進(jìn)行門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷,。2022年底前，原家庭賬戶累計(jì)結(jié)余資金可以由參保居民家庭成員按原規(guī)定繼續(xù)使用,。
第三十一條 參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥的,，可按特殊病門診進(jìn)行管理。特殊病門診不設(shè)起付線,，政策范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付80%,，特殊病門診范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)按《永州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》（永人社發(fā)〔2018〕28號(hào)）和《關(guān)于提高城鄉(xiāng)居民尿毒癥、腎移植特殊病種門診報(bào)銷比例的通知》（永醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號(hào)）文件執(zhí)行,。
第四章 生育保險(xiǎn)
第三十二條 生育保險(xiǎn)合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),，執(zhí)行全市統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，具體見《永州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（永政發(fā)〔2020〕4號(hào)）和《永州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（永醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號(hào)）,。
第五章 其它
第三十三條 各縣區(qū)自行增設(shè)從醫(yī)?；鹆兄У难a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和其它保障項(xiàng)目從2020年12月31日24時(shí)停止執(zhí)行。其它從財(cái)政列支的補(bǔ)充保障項(xiàng)目由縣區(qū)自行決定執(zhí)行時(shí)間,。
第三十四條 本文件從2020年11月1日起實(shí)施,，原文件與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行,。
第三十五條 本文件由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局,、國(guó)家稅務(wù)總局永州市稅務(wù)局,、市衛(wèi)生健康委員會(huì)解釋。
附件：《永州市分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診指導(dǎo)意見（試行）》
附件：
永州市分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診指導(dǎo)意見（試行）
根據(jù)《湖南省分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)指導(dǎo)原則（試行）》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕19號(hào)）和《永州市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》（永政辦發(fā)〔2016〕43號(hào)）精神,，特制定以下指導(dǎo)原則,。
一、基本原則
（一）科學(xué)轉(zhuǎn)診,。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域布局,、服務(wù)能力以及《永州市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》（永政辦發(fā)〔2016〕43號(hào)）明確的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位等情況，結(jié)合患者就診需要,，本著安全便捷,、就近就優(yōu)、聯(lián)合體優(yōu)先的原則安排轉(zhuǎn)診,，有特殊約定轉(zhuǎn)診關(guān)系的除外,。
（二）知情同意。患者需要轉(zhuǎn)診時(shí),，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者知情權(quán),，客觀介紹可轉(zhuǎn)往的醫(yī)院及其專科情況和醫(yī)保轉(zhuǎn)院支付政策,。
（三）診療優(yōu)先,。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)簡(jiǎn)化手續(xù)，采取預(yù)留門診號(hào)源,、預(yù)留住院床位,、建立轉(zhuǎn)診綠色通道等措施，提高轉(zhuǎn)診就診效率,。
（四）功能銜接,。充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，構(gòu)建分工明確,、銜接緊密的醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò),，為患者提供一體化、便利化的疾病診療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)性服務(wù),。
（五）差異支付,。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)杠桿作用，引導(dǎo)分級(jí)診療,、逐級(jí)轉(zhuǎn)診,、雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉,。
二,、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
（一）上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：
1.臨床急危重癥，難以實(shí)施有效救治的病例；
2.不能確診的疑難復(fù)雜病例,；
3.重大傷亡事件,、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，處置能力受限的病例,；
4.疾病診治超出核準(zhǔn)診療登記科目的病例,；
5.因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能明確診斷或處置的病例,；
6.依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),，需轉(zhuǎn)入專業(yè)性防治機(jī)構(gòu)治療的病例；
7.各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其它情況,。
（二）下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：
1.可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的一般常見病,、多發(fā)病病例；
2.急性病恢復(fù)期,、術(shù)后恢復(fù)期,、危重癥穩(wěn)定期，僅需康復(fù)治療,、定期復(fù)診隨訪或長(zhǎng)期管理的病例,；
3.惡性腫瘤晚期僅需保守、支持,、姑息治療的病例,；
4.需要長(zhǎng)期治療和護(hù)理的慢性病病例,；
5.老年護(hù)理病例,；
6.各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其它情況。
（三）不宜轉(zhuǎn)診情形：
1.急危重癥患者但病情不適宜轉(zhuǎn)診的病例,；
2.依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),，需專業(yè)防治機(jī)構(gòu)診治的病例。
三,、醫(yī)保轉(zhuǎn)院原則和支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）參?；颊邞?yīng)在縣域首診（市本級(jí)市域首診，冷水灘區(qū)參?；颊呤自\可到永州市中醫(yī)醫(yī)院）,，確因病情需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院，符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行一站式結(jié)算,，不重復(fù)計(jì)算住院起付線（轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)際住院起付線=上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線-轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線）,。雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做好患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出信息登記和匯總，統(tǒng)一管理患者就醫(yī)信息,，為患者提供整體,、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
（二）簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診縣級(jí)以上醫(yī)院治療的,，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批,，并到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)。
（三）縣級(jí)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)病情需要可以辦理向市內(nèi)和市外三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非省級(jí)）轉(zhuǎn)院手續(xù),，危急重難癥救治可越級(jí)轉(zhuǎn)省級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
（四）市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)病情需要可以辦理向省內(nèi)外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后應(yīng)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中作出標(biāo)識(shí),，并及時(shí)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表上傳相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,。
（六）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)）降低15%；
（七）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷比例降低20%,；
（八）生育醫(yī)療費(fèi)用按病種支付的,，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四,、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源總體及分布情況，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用醫(yī)療聯(lián)合體,、對(duì)口支援（幫扶）,、遠(yuǎn)程醫(yī)療等條件，建立綠色通道,，形成相對(duì)穩(wěn)定,、緊密銜接的雙向轉(zhuǎn)診渠道。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門,，要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保轉(zhuǎn)院支付政策,，指導(dǎo)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)轉(zhuǎn)院審批制。
（二）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo),。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門,、醫(yī)療保障部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過各類宣傳媒介與有效形式，引導(dǎo)患者科學(xué),、有序就醫(yī),。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醒目處粘貼醫(yī)保轉(zhuǎn)院政策，不斷加強(qiáng)內(nèi)部宣傳教育,，在廣大醫(yī)務(wù)人員中樹立分級(jí)醫(yī)療,、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診的意識(shí),。
（三）加強(qiáng)督導(dǎo)考核,。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要將逐級(jí)轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診作為落實(shí)分級(jí)診療制度建設(shè)的重要內(nèi)容,，建立健全工作機(jī)制,，加強(qiáng)制度建設(shè)和動(dòng)態(tài)監(jiān)管,，把患者轉(zhuǎn)診率、次均住院費(fèi)用,、平均住院日等分級(jí)診療工作開展情況納入醫(yī)改綜合考核內(nèi)容,，住院率原則上控制在20%以內(nèi)，縣級(jí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院率原則上控制在10%以內(nèi),。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門要將轉(zhuǎn)院率納入對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理,，對(duì)轉(zhuǎn)院率控制較好的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)提高總額控費(fèi)額度。
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