江永縣醫(yī)療保障局解讀《關(guān)于落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)整待遇保障政策的若干規(guī)定》

_{一,、政策背景}

_{為全面貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院,、省委省政府和市委市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康持續(xù)發(fā)展,，在全市范圍內(nèi)全面實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，經(jīng)過大半年的努力,，已于9月底全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌,。為確保市級(jí)統(tǒng)籌后各項(xiàng)政策平穩(wěn)落地，建立覆蓋全民,、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、權(quán)責(zé)清晰,、保障適度、可持續(xù)的政策體系,，市醫(yī)保局起草了《關(guān)于落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)整待遇保障政策的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)定”）,，合理調(diào)整全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。}

_{二,、主要內(nèi)容}

_{（一）市級(jí)統(tǒng)籌范圍}

_{“規(guī)定”第三條：基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策市級(jí)統(tǒng)籌的范圍包括：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),、大病醫(yī)療互助、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳,、住院、門診,、含生育醫(yī)療費(fèi)用,、生育津貼等所有政策。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,、離休干部醫(yī)療保障,、1-6級(jí)傷殘軍人醫(yī)療保障等維持原管理方式不變。}

_{本次市級(jí)統(tǒng)籌后基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金上解市級(jí)賬戶,，2020年我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并,，上解基金主要包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；穑ê蟛』ブ蜕ｋU(xiǎn)）,，政策統(tǒng)籌與基金統(tǒng)籌保持一致，基金未統(tǒng)籌項(xiàng)目（如公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,、離休干部醫(yī)療保障,、1-6級(jí)傷殘軍人醫(yī)療保障、醫(yī)療救助等）不在本次政策統(tǒng)籌范圍,。另外,，意外傷害經(jīng)辦服務(wù)管理，暫時(shí)保持原管理方式不變,，即由各縣區(qū)根據(jù)本地實(shí)際采取政府購買服務(wù)的方式,，確定1-2家保險(xiǎn)公司承辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害業(yè)務(wù)，向市局備案同意后實(shí)施,。意外傷害具體管理辦法將在11月底出臺(tái),。}

_{（二）政策統(tǒng)籌后市縣管理權(quán)限}

_{“規(guī)定”第四條：基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策由市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定。各縣區(qū)不得擅自提高或降低繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn),，不得自行從醫(yī)?；鹬辛兄г黾友a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。}

_{根據(jù)《永州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（永政辦發(fā)〔2020〕6號(hào)）“統(tǒng)一基本政策”內(nèi)涵和市縣管理權(quán)責(zé),，明確我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策由市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定,，各縣區(qū)不得擅自出臺(tái)“土政策”,。這里主要把握兩個(gè)點(diǎn)：一是從醫(yī)保基金中列支的項(xiàng)目,。不論是提高或降低繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn),，或是新增保障項(xiàng)目，只要是與醫(yī)?；鹣嚓P(guān),，就在政策規(guī)范范圍。各地由財(cái)政或其他渠道增加的項(xiàng)目,、提高的待遇由各地自行決定,。二是“擅自”出臺(tái)的政策。市級(jí)統(tǒng)籌后各地執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保政策,，如有特殊困難,，需要調(diào)整部分政策，需要報(bào)市局研究同意后再予實(shí)施,。}

_{（三）非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付原則}

_{“規(guī)定”第五條：在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公布的為準(zhǔn)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付（危急重癥搶救者除外）,，因危急重癥搶救在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，應(yīng)當(dāng)在入院治療3個(gè)工作日之內(nèi),，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意,，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用比照我市同級(jí)別或類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付政策報(bào)銷。}

_{《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號(hào)）第三十一條規(guī)定：在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付（危急重癥搶救者除外）,，因危急重癥搶救在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),，應(yīng)當(dāng)在入院治療3個(gè)工作日之內(nèi)報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,。鑒于全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，所以在“規(guī)定”中對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付原則進(jìn)行細(xì)化,。即滿足危急重癥搶救條件,，且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意的非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可比照同級(jí)別或類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例報(bào)銷。}

_{（四）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保范圍}

_{“規(guī)定”第七條：本市行政區(qū)域內(nèi)符合法律,、上級(jí)文件規(guī)定的各類用人單位(包括行政機(jī)關(guān),、事業(yè)單位、各類企業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位)及其職工、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員等應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助,。}

_{“規(guī)定”第八條 香港,、澳門、臺(tái)灣居民參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按《香港澳門臺(tái)灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行,。}

_{“規(guī)定”第七條與《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（永政發(fā)〔2017〕12號(hào)）文件一致,，新增第八條香港、澳門,、臺(tái)灣居民參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保條款,，香港、澳門,、臺(tái)灣在內(nèi)地（大陸）依法從事個(gè)體工商經(jīng)營(yíng)和靈活就業(yè)的港澳臺(tái)居民按照注冊(cè)地（居住地）有關(guān)規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記,。}

_{（五）城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算范圍}

_{“規(guī)定”第九條：職工個(gè)人工資總額高于上年度全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)和私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資（具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省醫(yī)保局發(fā)布為準(zhǔn)，下同）的300%部分不作繳費(fèi)基數(shù),；低于上年度全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)和私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資的60%的,，按上年度全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)和私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資的60%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)。}

_{“規(guī)定”第十條：機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳費(fèi)工資基數(shù)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算,，包括工資,、獎(jiǎng)金、津貼,、補(bǔ)貼等收入,并以《關(guān)于規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問題的通知》（勞社險(xiǎn)中心函[2006]60號(hào)）文件為申報(bào)依據(jù),，綜治考核獎(jiǎng)、文明單位獎(jiǎng),、交通補(bǔ)助和加班工資不列入機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳費(fèi)工資基數(shù),。}

_{根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》（湘政發(fā)〔1999〕15號(hào)）和《關(guān)于確定2019年全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)月繳費(fèi)基準(zhǔn)值的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕15號(hào)），2019年我市已調(diào)整我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)值上限和下限,，現(xiàn)重新在市級(jí)文件中明確規(guī)范,。為減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，參照其他市州做法,，明確綜治考核獎(jiǎng),、文明單位獎(jiǎng)、交通補(bǔ)助和加班工資不列入機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳費(fèi)工資基數(shù),，除此之外的所有工資收入都應(yīng)計(jì)入城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)基數(shù),。這里需要注意的僅為機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員。}

_{（六）城鎮(zhèn)職工住院起付線}

_{“規(guī)定”第十三條：調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院起付線,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院的每次起付線標(biāo)準(zhǔn)為：1.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,；2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；3.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,；4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心100元,；4.在本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院的，每次起付線為1500元,。}

_{“規(guī)定”第十三條主要調(diào)整了在市外住院的起付線,，由1200元調(diào)整為1500元。鑒于轉(zhuǎn)外住院人次增多,、減征緩繳,、“兩險(xiǎn)”合并等因素造成基金支付壓力加大,，經(jīng)測(cè)算適當(dāng)提高市外住院起付線。}

_{（七）城鎮(zhèn)職工分級(jí)診療}

_{“規(guī)定”第十八條：城鎮(zhèn)職工應(yīng)在縣域首診（市本級(jí)參保職工在市域內(nèi)首診）,，參保人員因病情確需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的,，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的,，報(bào)銷比例降低20%（危急重癥搶救者除外）,。具體辦法見附件。}

_{城鎮(zhèn)職工縣域首診是指在各縣區(qū)（管理區(qū)）轄區(qū)內(nèi)首診,，轉(zhuǎn)往市級(jí)醫(yī)院和市外醫(yī)院需要辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)（異地安置和異地急診除外），報(bào)銷比例降低20%,。}

_{（八）城鎮(zhèn)職工急診搶救報(bào)銷}

_{“規(guī)定”第十九條：因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的,，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的,，對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按政策規(guī)定報(bào)銷。}

_{《永州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（永政發(fā)〔2017〕12號(hào)）規(guī)定:參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的,，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批,，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外醫(yī)院規(guī)定核報(bào),。對(duì)于急診搶救的門診費(fèi)用和急診搶救死亡的門診費(fèi)用報(bào)銷不明確,，與城鄉(xiāng)居民急診搶救報(bào)銷政策不一致，故在本“規(guī)定”進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范,。}

_{（九）取消城鎮(zhèn)職工特殊病門診起付線}

_{“規(guī)定”第二十一條：參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥的,，可按特殊病門診進(jìn)行管理。特殊病門診不設(shè)起付線,，政策范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付90%,，特殊病門診范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)按《永州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》（永人社發(fā)〔2018〕28號(hào)）執(zhí)行。}

_{《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號(hào)）明確：城鄉(xiāng)居民特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線,?？紤]城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策協(xié)調(diào)性，統(tǒng)一取消特殊病種門診年度起付線,。}

_{（十）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍}

_{“規(guī)定”第二十二條：本市行政區(qū)域內(nèi)除應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以外的城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，具體包括：農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,、在校學(xué)生,、在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口。對(duì)在戶籍地以外統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)參加了職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,，提供參保繳費(fèi)憑證后可不以戶為單位重復(fù)參保,。}

_{“規(guī)定”第二十三條：香港、澳門,、臺(tái)灣居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按《香港澳門臺(tái)灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行,。}

_{城鄉(xiāng)居民參保范圍新增香港、澳門,、臺(tái)灣居民，在內(nèi)地（大陸）居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民和在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生,，可以在居住地（或高等教育機(jī)構(gòu)所在地）按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),。}

_{（十一）調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線}

_{“規(guī)定”第二十六條：調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線，取消城鄉(xiāng)居民年度住院起付線最高支付限額,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元,；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元,；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施包干制,，不設(shè)起付線；}

_{市外省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院按全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,；省外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2300元,；其它市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元。}

_{“規(guī)定”調(diào)整城鄉(xiāng)居民住院起付線,，主要調(diào)整了三個(gè)方面：一是取消了城鄉(xiāng)居民住院起付線最高支付限額,，城鄉(xiāng)居民每次住院應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)支付起付線。主要考慮城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策協(xié)調(diào)性,，以及與特殊病門診,、分級(jí)診療制度相匹配。如腫瘤放化療,，適應(yīng)特殊病門診,，引導(dǎo)參保患者按特殊病門診管理等,，以降低高企的住院率,。二是將省外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線調(diào)整為2300元?！队乐菔谐青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（永政發(fā)〔2016〕30號(hào)）規(guī)定：省外省級(jí)以上（含省級(jí)）醫(yī)院比照省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)另行確定,。在具體實(shí)踐中對(duì)省外省級(jí)醫(yī)院的認(rèn)定，省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院起付線多標(biāo)準(zhǔn)的問題,，造成各地在報(bào)銷省外三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用時(shí)起付線標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,、不規(guī)范，出現(xiàn)同一家醫(yī)院多種起付線的問題。三是將其它市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元,，深入推進(jìn)分級(jí)診療,，盡量推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，降低高企的轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用,。}

_{（十二）調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例,。}

_{市內(nèi)和省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例未變，重點(diǎn)把握第二十七條：因外出務(wù)工,、長(zhǎng)期在外地居住等特殊情形,，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后，在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,，比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,。}

_{舉例說明：如參保患者在郴州某二級(jí)醫(yī)院住院,，如未進(jìn)行外出務(wù)工,、長(zhǎng)期居住備案，但辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),，其報(bào)銷比例為55%,，未辦理轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例40%；如已進(jìn)行外出務(wù)工,、長(zhǎng)期居住備案,，且備案地為郴州，其報(bào)銷比例為80%,。各地在備案經(jīng)辦中應(yīng)明確備案和生效時(shí)限,。}

_{（十三）調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育住院報(bào)銷政策}

_{“規(guī)定”第二十九條：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）實(shí)行單病種管理，平產(chǎn)最高補(bǔ)足標(biāo)準(zhǔn)1300元,，低于1300元的按實(shí)支付,，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元，低于1600元的按實(shí)支付,。城鄉(xiāng)居民參保人員因陰道分娩并產(chǎn)后出血（輸血3個(gè)以上,，不含3個(gè)）、妊娠合并癥并發(fā)癥剖宮產(chǎn)并產(chǎn)后出血（輸血3個(gè)以上,，不含3個(gè)）和圍產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥等高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付,。}

_{按《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號(hào)）調(diào)整城鄉(xiāng)居民剖宮產(chǎn)報(bào)銷政策，限額報(bào)銷1600元,，因陰道分娩并產(chǎn)后出血（輸血3個(gè)以上,，不含3個(gè)）、妊娠合并癥并發(fā)癥剖宮產(chǎn)并產(chǎn)后出血（輸血3個(gè)以上,，不含3個(gè)）和圍產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥等高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按普通住院政策報(bào)銷,，圍產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥具體病種可參照城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則,。其他非生產(chǎn)疾病，如無規(guī)定不予報(bào)銷且確需住院的,，則按住院規(guī)定報(bào)銷,。}