各縣區(qū)人社局、衛(wèi)計(jì)委，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步深化我市醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)共體全面實(shí)施，根據(jù)省、市醫(yī)改和醫(yī)保支付方式改革文件精神，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)和完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作通知如下：
一、關(guān)于市內(nèi)轉(zhuǎn)診政策
1、我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)無法診治的，根據(jù)病情救治需要由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定是否到上級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診登記。到縣（區(qū)）外就診病人一律由縣（區(qū)）醫(yī)共體牽頭醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)，并優(yōu)先向市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。
2、對(duì)于需要特殊陪護(hù)才能就醫(yī)的特殊人群（70歲以上老年人、0—3歲嬰幼兒、重度殘疾人等）、急危重癥患者、特殊病種患者（如精神類疾病、血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病等同類疾病）需再次入院治療患者、孕產(chǎn)婦等，可根據(jù)病情需要自主選擇市內(nèi)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上述患者或其家屬應(yīng)在首診后向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案。
3、市內(nèi)轉(zhuǎn)診按照上述規(guī)定從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)上轉(zhuǎn)，符合條件的可雙向轉(zhuǎn)診，下轉(zhuǎn)當(dāng)次住院起付線予以減免。市內(nèi)轉(zhuǎn)診實(shí)行電子轉(zhuǎn)診單，不需要到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案。
4、按照衛(wèi)計(jì)部門分級(jí)轉(zhuǎn)診的要求，市內(nèi)轉(zhuǎn)診流程為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級(jí)衛(wèi)生院）——縣(區(qū))二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)——市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員未按分級(jí)診療規(guī)定，直接到市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其報(bào)銷比例在市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降10個(gè)百分點(diǎn)，不實(shí)行保底報(bào)銷。其他未執(zhí)行分級(jí)診療的，其報(bào)銷比例在市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)行保底報(bào)銷。
二、關(guān)于市外轉(zhuǎn)院政策
1、參保人員轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由縣（區(qū)）醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或市二級(jí)甲等（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后方可外轉(zhuǎn)。
2、除市外急癥和長期居住外地人員就醫(yī)備案在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)外，其他人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院均在參保地指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，不需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院信息一年內(nèi)有效，治療結(jié)束時(shí)自動(dòng)終止。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的患者、白血病患者、部分罕見病患者，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院信息在該就診醫(yī)院長期有效。
3、縣（區(qū)）醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或市二級(jí)甲等（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議，并經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，其報(bào)銷比例在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降10個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)行保底報(bào)銷。
4、自行要求轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用，其報(bào)銷比例在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降20個(gè)百分點(diǎn)，不實(shí)行保底報(bào)銷。
5、自行要求轉(zhuǎn)往市外非醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用，其報(bào)銷比例在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降30個(gè)百分點(diǎn)，不實(shí)行保底報(bào)銷。
6、參保人員在非當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
7、危急重癥患者急診、搶救收治入院及惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷比例在市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)行保底報(bào)銷。
三、幾點(diǎn)要求
1、完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策，細(xì)化分級(jí)診療規(guī)定，對(duì)推進(jìn)縣域醫(yī)共體實(shí)施關(guān)系重大。各級(jí)人社部門、衛(wèi)計(jì)部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提高政治站位，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)為不符合上轉(zhuǎn)條件而出具虛假證明及偽造材料的，按照《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》和醫(yī)保協(xié)議有關(guān)規(guī)定處置。
2、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，設(shè)置轉(zhuǎn)診科室或指定專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作，加大宣傳力度，建立告知制度，將基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療相關(guān)政策告知患者。凡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知患者分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策義務(wù)，致使就醫(yī)患者未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或違反轉(zhuǎn)診程序，造成患者不能按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷政策的，報(bào)銷差額部分由違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
3、本通知自2018年9月1日起執(zhí)行。貧困人口轉(zhuǎn)診仍按照上級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原有關(guān)文件與本通知內(nèi)容不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
2018年8月12日