2023年，葉集區(qū)人民醫(yī)院（市六院）醫(yī)保辦公室以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，全面深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持“以人民為中心”的發(fā)展思想，認真落實國家和省、市有關醫(yī)保政策，全心全意為參保患者服務，保證醫(yī)保基金合理使用，推動醫(yī)保工作高質量發(fā)展。

一、基本情況：

1.在分管院長的領導下，負責全院的醫(yī)保管理工作，制定相應的管理制度、工作計劃并組織實施，及時進行匯報和總結。

2.上傳下達醫(yī)保政策及有關醫(yī)保文件，根據(jù)醫(yī)保政策的調整，進一步完善和及時修正醫(yī)院醫(yī)保各項制度、職責。

3.優(yōu)化醫(yī)保患者就醫(yī)服務流程，為醫(yī)保患者就醫(yī)提供方便。設立醫(yī)保窗口、意見箱、咨詢電話、設立和更新政策宣傳欄等。

4.與醫(yī)保基金管理中心建立良好的協(xié)作關系，負責接待和準備醫(yī)保中心的來訪及檢查，對檢查情況及時反饋和總結，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正。

5.加強醫(yī)保患者門診、住院、轉院的管理，認真對醫(yī)保患者身份進行核查，嚴格各項手續(xù)的審批。嚴格執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費，不斷提高醫(yī)療質量。

6.每月安排專人負責市醫(yī)保智能審核系統(tǒng)反饋的疑點數(shù)據(jù)，匯報到分管領導，并將疑似違規(guī)信息進行分析、查找原因、轉發(fā)到臨床科室，要求科室進行合理反饋并自查整改。

二、主要優(yōu)秀事跡：

1.在發(fā)揮信息化建設成果上持續(xù)發(fā)力。為滿足醫(yī)保監(jiān)管要求，簡化醫(yī)保報銷流程，致力于利用信息化手段提升患者就醫(yī)體驗，積極推動“互聯(lián)網+醫(yī)療保障”的發(fā)展。我院拓展醫(yī)保移動支付場景應用，參保人員就醫(yī)時僅需一部手機，即可完成掛號、就診、結算和取藥等操作，有效解決了就醫(yī)排隊難、多頭跑、來回跑等問題。目前，醫(yī)保移動支付已完成付款2328筆。實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應用，醫(yī)保電子憑證使用率達53%，位居全市前列。

2.上線血液透析治療便民結算應用終端，患者可以通過“刷臉”完成掛號、繳費、結算等全流程業(yè)務，有效解決了透析就醫(yī)結算排隊等候問題，也讓家屬有更多時間專心陪護病人。通過創(chuàng)新服務模式，把“窗口服務”前移至“病區(qū)服務”，實現(xiàn)了信息和服務“多跑路”、就醫(yī)群眾“少跑腿”，有效縮短病人看病就醫(yī)時間，提升患者就醫(yī)體驗及滿意度。自服務開通以來已結算1.22萬人次，涉及醫(yī)療費用307.72萬元。同時，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端全覆蓋應用，能夠有效提高服務效率，增強資金使用的安全性，并且滿足多元化的醫(yī)療保障需求，推進“互聯(lián)網+醫(yī)保服務”，推動醫(yī)療服務供給側改革，為參保人員提供方便快捷的醫(yī)療和醫(yī)保服務。2023年，我院榮登六安市醫(yī)保信息平臺便民服務應用示范點榜首，在全市四個示范點創(chuàng)建工作中，獲得醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端全覆蓋應用、血液透析治療便民結算應用兩個優(yōu)秀獎勵單位稱號。

3.積極主動配合區(qū)醫(yī)保局制定出臺《六安市葉集區(qū)公立醫(yī)療機構外請專家會診費補助辦法》《葉集區(qū)關于對尿毒癥透析病種區(qū)域內就醫(yī)實行專項補助的通知》文件，從醫(yī)保包干結余資金支出外請專家會診費用和透析患者各項補助費用，這些政策的落地實施有效地解決了群眾看病難、看病貴、看病累、看病遠的問題，讓群眾在家門口就能享受省市內外專家的優(yōu)質的醫(yī)療服務。醫(yī)院根據(jù)補助辦法，制定了詳細的外請專家會診實施細則，確保該項便民、利民政策的宣傳和落實到位。2023年12月實施外請專家政策以來，共開展疑難、危重手術20余臺次，為患者節(jié)約手術費用75500元，極大降低了患者的就醫(yī)負擔。

4.探索葉集區(qū)醫(yī)共體管理新路徑，率先在全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）實行二級預算管理。出臺《六安市葉集區(qū) 2023 年緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額預算基金體內預算實施方案（試行）》文件，明確了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）基金包干使用額度、考核指標、結果兌現(xiàn)等事項，制定工作目標。實行二級預算已取得了初步成效，一是基金運行風險降低，1-11 月，全區(qū) 6 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）基金包干支出結余 0.98%，總體執(zhí)行效果向好；二是群眾就醫(yī)負擔降低，二級預算促使醫(yī)院通過控費實現(xiàn)基金結余，促使醫(yī)生通過控費實現(xiàn)收入增加，從根本上解決低指征住院、過度檢查、過度治療、虛增項目收費等違規(guī)問題的發(fā)生，同時減輕患者就醫(yī)負擔，截至 2023 年 11 月底，次均費用較去年同期下降 74.66 元；三是部分門診住院指標得到優(yōu)化。1-11 月，基層診療量占比 64.88%，較去年同期上升了 8.83 個百分點；76 種慢性病住院占比 37.01%，同比下降 1.8%。

葉集區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦將繼續(xù)嚴格按照上級主管部門要求，進一步加強醫(yī)保服務規(guī)范化管理，持續(xù)提升醫(yī)保管理水平，切實將各項醫(yī)保政策落到實處，不斷提升人民群眾就醫(yī)的滿意度、獲得感，努力為參保人員提供優(yōu)質、便捷的醫(yī)療保障服務。

公示時間：2024年1月12日-1月18日